SARI BASIN KARTI BEYANNAMESI
I. GAZETE, DERGİ, AJANS, TELEVİZYON VEYA RADYONUN:
1. Adı: ……………………………………………………………….
2. Kuruluş tarihi: …………………………………………………….
3. Yayın periyodu ve niteliği: ……………………………………….
4. Yayınlandığı il ve ilçe: …………………………………………… Fotoğraf
5. İdare adresi, tel, faks: ……………………………………………..
6. İnternet: …………………………………………………………...
7. E-mail: …………………………………………………………….
8. Basıldığı matbaanın adı ve adresi: ………………………………..
9. Her sayısındaki sayfaların yüzölçümleri toplamı: ………………..
II. BEYANNAME SAHİBİNİN:
1. Adı ve Soyadı: …………………………………………………………………………………………….
2. T.C. Kimlik no: …………………………………………………………………………………...
3. Vergi Kimlik no: ………………………………………………………………………………….
4. Baba adı: …………………………………………………………………………………………………..
5. Ana adı: ……………………………………………………………………………………………………
6. Doğum yeri ve yılı: ………………………………………………………………………………………..
7. Uyruğu: ……………………………………………………………………………………………………
8. Nüfusa kayıtlı bulunduğu il ve ilçe: ……………………………………………………………………….
9. Cilt no: ……………………....... Aile sıra no: ………………… Sıra no: …………………………
10. Nüfus cüzdanının seri ve numarası ile veriliş tarihi……………………………………………………….
11. Nüfus cüzdanının verildiği nüfus idaresi: …………………………………………………………………
12. Medeni durumu: …………………………………………………………………………………………...
13. Eş ve çocuklarının adları: ………………………………………………………………………………….
14. Ev adresi ve telefonu: ……………………………………………………………………………………...
15. Kurumdaki görevi: ………………………………………………………………………………………...
16. Gazeteciliğe başladığı tarih ve işyeri: ……………………………………………………………………..
17. Bugünkü görevine başladığı tarih: ………………………………………………………………………...
18. Şimdiye kadar hangi yayın organlarında çalıştığı: ………………………………………………………...
19. Gazetecilik dışındaki işi: …………………………………………………………………………………..
20. Sarı basın kartı almışsa sonuncusunun yılı ve numarası: ………………………………………………….
21. Basın trafik kartı no: ………………………………………………………………………………………
22. Gazetecilikte aldığı aylık ücreti: ……………………………………………………………………..……
23. Vergilerinin hangi vergi dairesine yatırıldığı: ……………………………………………………………..
24. Sigorta sicil numarası: ……………………………………………………………………………………..
25. Bağlı bulunduğu SSK şubesi ve işyeri no: ………………………………………………………………...
26. Öğrenimi(ilköğretim, lise, yüksek), hangi okuldan ne zaman mezun olduğu: ……………………………
27. Bildiği yabancı dil: ………………………………………………………………………………………..
28. Basılmış eserlerinin adları: ………………………………………………………………………………...
29. Kazandığı ödüller: …………………………………………………………………………………………
30. Üyesi bulunduğu basın kuruluşu: ………………………………………………………………………….
31. Üyesi bulunduğu sosyal kuruluş: ………………………………………………………………………….
32. Askerlik durumu(askerliğini yapmışsa duhul ve terhis tarihleri): ………………………………………...
33. Daha önce çalıştığı kamu kuruluşu veya özel kuruluş: ……………………………………………………
Yukarıda yazılı hususların
doğruluğunu tasdik ederim.
/ /
Beyanname sahibinin imzası / /
(Basın Kartı Yönetmeliği’ni okudum. Gazete, dergi
Cevaplarım doğrudur.) veya kurum
yetkilisinin adı, soyadı, imzası
Tarih ve mühür
BASIN-YAYIN VE ENFORMASYON GENEL MÜDÜRLÜĞÜ İL MÜDÜRLÜKLERİNİN VEYA GAZETECİNİN İKAMET ETTİĞİ İLİN VALİLİĞİNİN MÜTALAASI
(Beyanname sahibinin gazetecilik dışında herhangi bir işte çalışıp çalışmadığı, gazetecilik ve sarı basın kartı almasına kanuni engel olup olmadığı belirtilerek, Basın Kartı Yönetmeliği’nin hükümleri dahilinde gerekli mütalaa kaydedilecektir.)
